Une Erreur De Régulation Aux Conséquences Tragiques

Le 7 mars 2023, à Morand en Indre-et-Loire, Pierre Tavano compose frénétiquement le 15. Son fils Paul, 5 ans, vient de s’effondrer sous ses yeux. « Son cœur ne bat plus, il ne respire plus », hurle cet entraîneur de basket professionnel au régulateur médical, avant d’entreprendre un massage cardiaque désespéré sur le petit corps inerte.

Contre toute attente, Paul reprend connaissance. Le médecin régulateur, rassuré par cette amélioration soudaine lors d’un appel vidéo, évalue la situation à distance. « À ce moment-là, le médecin me rassure et me dit que les pompiers et le Samu sont en route mais que mon fils est en train de récupérer et qu’il va désormais aller de mieux en mieux », se souvient Pierre Tavano.

Cette évaluation optimiste scelle pourtant le destin de l’enfant. Les pompiers arrivent mais, dépourvus de matériel pédiatrique adapté, ne peuvent établir de diagnostic précis. Plus grave encore : le Samu reçoit l’ordre de faire demi-tour, le médecin régulateur jugeant l’état de Paul suffisamment encourageant pour annuler l’intervention spécialisée.

Quarante minutes s’écoulent avant l’arrivée aux urgences pédiatriques de Clocheville. L’électrocardiogramme révèle alors une réalité « catastrophique ». Malgré un transfert immédiat en réanimation, le cœur de Paul s’arrête définitivement quelques minutes plus tard.

« Je ne comprends pas : une demi-heure plus tôt on me disait que tout allait bien », témoigne Pierre Tavano, dont la colère résonne encore aujourd’hui face à cette erreur d’évaluation fatale.

Des Symptômes Graves Minimisés Par La Régulation

Cette négligence d’évaluation médicale n’est malheureusement pas un cas isolé. En mai 2022, à Châlons-en-Champagne, Alexis Renner endure des douleurs thoraciques pendant deux jours avant de s’effondrer définitivement. Son épouse Margaux Malpart se souvient encore du « ton dédaigneux » du médecin régulateur lors de son appel désespéré au Samu.

Elle décrit pourtant méthodiquement les symptômes : vomissements, douleurs thoraciques intenses, faiblesse extrême, difficultés respiratoires majeures. Malgré ce tableau clinique alarmant, le professionnel de santé exige de parler directement à Alexis. Le jeune homme de 28 ans, sans pathologie connue, s’efforce péniblement de répondre aux questions.

Le verdict tombe avec une désinvolture glaçante : « Ce n’est probablement pas trop grave », assène le médecin régulateur d’un « ton assez léger ». Lorsque Margaux évoque la prise d’un Doliprane, on lui répond négligemment : « Oh ça je ne peux pas vous dire Monsieur ».

Deux jours plus tard, Alexis convulse et fait un arrêt cardiaque à son domicile, devant ses enfants et sa conjointe. Margaux lui prodigue un massage cardiaque pendant quinze minutes, jusqu’à l’arrivée des pompiers. Trop tard : le père de famille succombe probablement à une angine de poitrine selon son médecin traitant.

Une expertise médicale mettra plus tard en cause l’ensemble de la chaîne de soins, révélant l’ampleur du dysfonctionnement systémique.

Quand La Discrimination Médicale Tue

Ces dysfonctionnements révèlent parfois des préjugés encore plus troublants. Le 28 février 2018, Céline Descroix, 38 ans et enceinte de six mois, appelle les pompiers pour des difficultés respiratoires, des douleurs thoraciques et des nausées. L’appel est transféré au Samu, mais le médecin régulateur refuse catégoriquement d’envoyer une équipe de secours.

Malgré ses antécédents cardiaques – elle précise souffrir d’un souffle au cœur – le professionnel de santé conseille négligemment de prendre rendez-vous dans un centre de consultations ou d’appeler SOS Médecins. L’échange, d’une brièveté saisissante, ne dure que quatre minutes.

L’intervention de SOS Médecins révèle rapidement la gravité de la situation. Démunie face à la dégradation de l’état de la patiente, l’équipe recompose le 15 en urgence : Céline convulse désormais et présente des pauses respiratoires, signes d’une souffrance cérébrale due au manque d’oxygène.

La réaction du médecin régulateur du Samu sidère par son cynisme : « Ce ne serait pas un peu ‘hystériforme’ son affaire ? ». Cette expression psychiatrique datée sous-entend que la femme enceinte ferait preuve d’une émotivité excessive et d’une recherche d’attention.

L’équipe du Samu finit par se déplacer, mais trop tard. Céline Descroix est déclarée en état de mort cérébrale une semaine plus tard, après 45 minutes de manque d’oxygénation. L’enfant qu’elle portait n’a pas survécu. Face à cette tragédie, les recours judiciaires s’avèrent tout aussi défaillants.

Un Système Judiciaire En Échec Face Aux Familles

Cette défaillance institutionnelle se double d’une impunité judiciaire qui achève de briser les familles endeuillées. Trois ans après la mort du petit Paul Tavano, l’enquête pour « homicide involontaire » ouverte par le parquet de Tours a été classée sans suite pour « insuffisance d’infractions ». Une décision qui sidère le père, contraint d’engager une nouvelle procédure civile contre l’hôpital en avril dernier.

Le dossier d’Alexis Renner illustre cette paralysie judiciaire. Malgré une plainte déposée il y a trois ans et une expertise médicale accablante mettant en cause l’ensemble de la chaîne de soins, le magistrat instructeur a refusé d’en tenir compte. Une nouvelle expertise reste en suspens, dans l’attente de la désignation d’un expert en cardiologie.

L’affaire Céline Descroix atteint le paroxysme de cette inertie : après sept années de procédure judiciaire, un non-lieu a été prononcé le 12 septembre 2024 par la cour de cassation de Lyon. « On ne s’attendait pas à un tel résultat », confie son frère Jason Nicolas, évoquant un « sentiment de mépris » de la justice.

Cette succession d’échecs judiciaires nourrit un sentiment d’impunité qui encourage la reproduction de ces dysfonctionnements mortels. Contacté par BFMTV, le SAMU n’a d’ailleurs pas répondu aux sollicitations, illustrant une omerta institutionnelle que les familles dénoncent avec amertume.