📌 Une virgule oubliée dans une prescription coûte la vie à un enfant de 2 ans

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Posted 14 novembre 2025 by: Admin #Santé

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L’Erreur Fatale : Quand Une Virgule Coûte Une Vie

Dans les couloirs feutrés de l’hôpital UF Health Shands de Gainesville, personne n’imaginait qu’un simple caractère typographique allait transformer une prescription de routine en sentence de mort. Le 3 mars 2024, à 11h01 précises, un médecin saisit dans le dossier électronique de De’Markus Page une nouvelle prescription de phosphate de potassium par voie orale. La dose prévue : 1,5 millimole. Mais lors de la frappe, la virgule disparaît entre le « 1 » et le « 5 ».

Cette microscopique défaillance technique va déclencher un engrenage mortel. Le logiciel hospitalier interprète instantanément la saisie comme 15 millimoles, soit dix fois la dose prescrite. Pour un enfant de deux ans déjà affaibli par un virus et des troubles nutritionnels, cette erreur de multiplication équivaut à un empoisonnement programmé. Le petit garçon, en sous-poids et sous traitement pour corriger un déficit en potassium, recevait déjà ce minéral par perfusion intraveineuse.

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L’accumulation des deux apports provoque une hyperkaliémie aiguë foudroyante : la concentration excessive de potassium dans le sang paralyse instantanément le système cardiaque. Pourtant, aucune alarme ne retentit. Les protocoles de surveillance en soins intensifs et le monitoring cardiaque obligatoire pour ce type de traitement n’ont pas été activés, laissant De’Markus sans protection face à cette bombe chimique silencieuse qui se diffuse dans ses veines.

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Chronologie D’Un Drame Évitable : 20 Minutes De Trop

Cette bombe chimique va exploser dans l’organisme de De’Markus en quelques minutes seulement. L’erreur de saisie était déjà commise, mais le médecin prescripteur avait omis de vérifier un détail crucial : les niveaux sanguins de l’enfant étaient revenus à la normale. Cette négligence supplémentaire transforme une surdose accidentelle en cocktail mortel, puisque le potassium administré par perfusion continue de circuler simultanément.

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L’hyperkaliémie aiguë frappe avec la violence d’un électrochoc inversé. Le cœur de De’Markus, saturé de potassium, s’arrête brutalement. S’ensuit une asphyxie cérébrale qui compromet définitivement ses chances de survie. Mais le plus terrible reste à venir : les secours internes mettent plus de 20 minutes à intervenir efficacement.

Cette temporalité catastrophique s’explique par une série de dysfonctionnements en cascade. Faute de formation adaptée à la pédiatrie, l’équipe multiplie les tentatives ratées d’intubation. Le matériel disponible n’est pas dimensionné pour un enfant de cet âge. Chaque minute d’attente aggrave irrémédiablement les lésions cérébrales causées par l’arrêt cardiaque.

Quand De’Markus retrouve finalement un rythme cardiaque, son cerveau a été privé d’oxygène pendant une durée fatale. Ces vingt minutes d’improvisation médicale ont scellé définitivement son sort, transformant une erreur de dosage en condamnation à mort.

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Le Témoignage Déchirant D’Une Mère : « Il Est Parti Et Sa Mort Aurait Pu Être Évitée »

Ce bref retour à la vie ne constitue qu’un répit illusoire pour De’Markus. Malgré le rythme cardiaque rétabli, les lésions cérébrales causées par la privation d’oxygène sont irréversibles. Les médecins déclarent l’état de mort cérébrale, plongeant la famille dans un calvaire qui durera deux semaines supplémentaires.

De’Markus s’éteint finalement dans les bras de sa mère, comme le révèle le communiqué du cabinet d’avocats Searcy Law. Une image d’une violence émotionnelle inouïe, qui résume à elle seule l’ampleur du désastre humain.

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Dominique Page, sa maman, livre un témoignage déchirant sur cette perte incompréhensible. « Chaque matin, je me réveille et je cherche mon fils, mais il n’est pas là. Il est parti, et sa mort aurait pu être évitée », confie-t-elle avec une douleur palpable. Ces mots simples contiennent toute la détresse d’une mère confrontée à l’impensable : perdre son enfant à cause d’une négligence évitable.

Car derrière les termes techniques d’hyperkaliémie et d’asphyxie cérébrale se cache une réalité bien plus cruelle. Un petit garçon de deux ans, fragile et vulnérable, qui payait déjà le prix de troubles nutritionnels, et qui avait confié sa vie au système hospitalier. Une confiance trahie par une simple virgule manquante dans un dossier électronique.

Cette tragédie familiale soulève désormais des questions bien plus larges sur la responsabilité institutionnelle des hôpitaux.

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Bataille Judiciaire Et Réforme : Vers Un Changement Des Pratiques Hospitalières

Ces questions trouvent désormais une réponse judiciaire concrète. En avril 2024, la famille Page dépose une plainte pour négligence médicale ayant entraîné la mort, visant directement l’hôpital UF Health Shands. Les chefs d’accusation sont accablants : absence de surveillance, erreur de prescription, retards d’intervention, et violation des normes pédiatriques fédérales.

L’avocat Jordan Dulcie, qui représente la famille, résume le drame d’une formule glaçante : « Ce que cette famille a enduré est inimaginable, et le pire, c’est que cela aurait pu être entièrement évité ». Ces mots traduisent l’enjeu central de cette bataille judiciaire : faire reconnaître qu’une simple virgule ne peut justifier la mort d’un enfant.

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Car cette tragédie s’inscrit dans un contexte plus large et inquiétant. En Europe, les statistiques révèlent qu’une hospitalisation sur dix donne lieu à un incident médical évitable. Une proportion vertigineuse qui place De’Markus parmi des milliers de victimes silencieuses du système hospitalier.

Pour la famille Page, l’objectif dépasse la simple indemnisation. La plainte vise explicitement l’évolution des pratiques hospitalières et la reconnaissance de la responsabilité institutionnelle. Une démarche qui pourrait transformer cette virgule manquante en catalyseur de réformes systémiques, pour que d’autres familles échappent à ce cauchemar évitable.

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