À l’heure où la seconde dose devait lui être donnée, l’infection avait déjà évolué en septicémie. L’homme décède une semaine après son admission. Ce qui aurait dû être une prise en charge de routine pour une infection fréquente s’est transformé en tragédie aux conséquences irréversibles.
La maladie d’Alexander : une vulnérabilité méconnue, des alertes ignorées
Le patient souffrait de la maladie d’Alexander, une affection neurologique génétique rare et incurable. Cette maladie touche la substance blanche du cerveau et entraîne une détérioration neurologique progressive. Dans son cas, elle provoquait des troubles sévères de la mobilité, de la respiration et de la communication, nécessitant une assistance vingt-quatre heures sur vingt-quatre.
En raison de son état, l’homme était équipé d’un cathéter permanent, dispositif médical qui augmente significativement le risque d’infections bactériennes récurrentes. Ce profil de vulnérabilité était connu et avait été explicitement communiqué au personnel de l’hôpital par les ambulanciers comme par les assistants de vie présents à ses côtés.
La mère du patient, âgée de 70 ans, s’est battue durant toute la nuit pour que son fils reçoive les soins prescrits. Elle a décrit devant l’enquête la façon dont ses alertes ont été reçues : « Ils m’ont totalement ignorée ». Son témoignage constitue l’un des éléments à charge les plus accablants dans le rapport du médiateur.
Qu’est-ce que la maladie d’Alexander ?
La maladie d’Alexander est une affection neurologique génétique rare et incurable, qui détériore progressivement la substance blanche du cerveau. Elle provoque des troubles moteurs, respiratoires et cognitifs sévères, nécessitant souvent une assistance permanente. Les patients qui en sont atteints présentent une vulnérabilité accrue aux infections bactériennes, notamment en raison du recours fréquent à des dispositifs médicaux invasifs comme les cathéters.
Les défaillances révélées par l’enquête officielle
Saisi par la famille, le médiateur parlementaire et des services de santé (Parliamentary and Health Service Ombudsman, PHSO) a ouvert une enquête dont les conclusions, publiées en décembre 2025, sont sans équivoque : « La mort du patient aurait pu être évitée ».
Le rapport identifie plusieurs défaillances cumulatives. La demande initiale du médecin généraliste pour des antibiotiques intraveineux n’a pas été transmise via un système accessible à l’équipe hospitalière. Face à l’indisponibilité du médicament prescrit, les soignants ont opté pour des antibiotiques oraux sans consulter un spécialiste pour évaluer les alternatives disponibles.
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